來源：急診時間         時間：2021-06-11

        【文章來源：急診時間     通訊員：唐詩歡    編輯：李文韜    初審：鄧紹團    審核：羅招凡】

       2002年，科學(xué)家田中更一和約翰·芬恩因“對生物大分子的質(zhì)譜分析法”獲諾貝爾化學(xué)獎。經(jīng)過十幾年的深耕，這一技術(shù)成功運用于臨床微生物學(xué)界。如今，中山七院檢驗科引入法國生物梅里埃VITEK MS，將助力我院的病原學(xué)檢測邁上新的臺階！    

      ● 什么是質(zhì)譜儀？ 

       MALDI-TOF質(zhì)譜的全稱是：基質(zhì)輔助激光解析電離-飛行時間質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry )。顧名思義，其原理和鑒定步驟可簡要地概括為： 

        ①基質(zhì)輔助：微生物樣本裂解，蛋白與小分子基質(zhì)溶液充分混合，待溶劑揮發(fā)后形成共結(jié)晶；

        ②激光解析電離：激光輻射下，基質(zhì)吸收能量，將電荷轉(zhuǎn)移給樣本分子，形成離子化樣本； 

        ③飛行時間：離子化蛋白樣本在電場作用下飛過飛行管道，根據(jù)質(zhì)荷比（m/z）與離子飛行時間成正比的原理，不同質(zhì)量離子因達到檢測器的時間差異而被檢測，形成不同的質(zhì)量圖譜； 

       ④比對鑒定：不同微生物蛋白組成存在差異，將設(shè)備采集的未知樣本圖譜與數(shù)據(jù)庫中已知菌種的鑒定譜圖進行統(tǒng)計學(xué)聚類分析，獲得未知樣本的鑒定結(jié)果。    

      ● 為什么要有質(zhì)譜儀？ 

      微生物檢驗在感染性疾病診斷、用藥指導(dǎo)、醫(yī)院感控、抗生素管理等工作中扮演著不可或缺的角色。臨床對微生物的首要要求便是“快速、準(zhǔn)確地發(fā)報告”。例如，臨床醫(yī)生懷疑患者有肺部感染，就需要微生物輔助檢測是什么病原菌導(dǎo)致了感染。在患者面臨膿毒血癥等危及生命的感染時，更是對檢測速度和準(zhǔn)確度提出了進一步的要求。 

       微生物檢測面臨的最大問題就是耗時長！ 

       在過去，鑒定通常依靠純手工生化反應(yīng)。常見菌一般需要24小時，真菌的顯色反應(yīng)一般需要48小時。 

       如今，大多醫(yī)院擁有全自動生化鑒定儀，提高了效率和準(zhǔn)確度，但仍需12-24小時。 

       質(zhì)譜鑒定的首要特點就是快。培養(yǎng)出單菌落后，僅需半小時即可獲得鑒定結(jié)果，顯著縮短TAT，為臨床提供快速的鑒定結(jié)果。 

       質(zhì)譜鑒定的另一個優(yōu)勢是準(zhǔn)確率非常高。細菌有穩(wěn)定表達的核糖體蛋白，并且非常便于在大氣壓下前處理（涂靶板、加基質(zhì)液）。再者，由于細菌的特征性質(zhì)譜峰和質(zhì)量圖來自于細菌全細胞蛋白（核糖體蛋白、細胞膜蛋白），按照質(zhì)荷比（M/Z）的分離排列，便可用已知細菌指紋圖的方式對未知細菌進行鑒定，準(zhǔn)確度高。根據(jù)FDA的最新數(shù)據(jù)，VITEK MS整體鑒定結(jié)果正確率高達93.9%。 

       質(zhì)譜可鑒定的菌種更豐富。我科使用的Vitek MS所配套的V3.0數(shù)據(jù)庫中，菌種指紋十分豐富，涵蓋的菌種以臨床分離株為主。其中IVD數(shù)據(jù)庫包括1046種或亞種：882種細菌（包括49種分枝桿菌及15種諾卡菌），164種酵母菌和霉菌（81種絲狀真菌）。從速度和準(zhǔn)確度上解決了厭氧菌、諾卡氏菌、陽性桿菌和鏈球菌等病原菌難鑒定的問題。另外RUO數(shù)據(jù)庫還包括2043種或亞種，能一定程度對于病原菌的鑒定起到提示作用。與此同時，數(shù)據(jù)庫中的菌種還在持續(xù)更新，將更加全面地滿足臨床的需求。

      ● 黃金搭檔—質(zhì)譜鑒定與Vitek 2藥敏 

       質(zhì)譜可以通過MYLA服務(wù)器與我科的梅里埃Vitek 2儀器進行聯(lián)通，搭配完成菌種鑒定和藥敏試驗。這對黃金搭檔將為微生物專業(yè)組提供清晰、流暢、可視化的工作路徑，減少了菌種鑒定上的彎路。 

       未來，我們將為臨床提供更快速準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果，推動抗生素合理運用，為危重癥感染患者帶來福音。    

     ● 應(yīng)用案例 

       患者女，34歲，因系統(tǒng)性紅斑狼瘡5年，多發(fā)關(guān)節(jié)、軟組織腫痛4月入院。 

       2020年9月2日，患者突發(fā)左下肢關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，局部有波動感，活動明顯受限。膝關(guān)節(jié)腫脹伴積液，同時伴血白細胞、PCT、CRP增高，考慮局部感染或紅斑狼瘡所致，且更傾向感染可能，使用頭孢呋辛抗感染，關(guān)節(jié)腫脹較前有所好轉(zhuǎn)，但不明顯。11月，患者出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫，左膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，左腘窩多發(fā)皮膚軟組織腫痛。 

       問題來了： 

       1.皮膚軟組織感染多為革蘭氏陽性菌，但因患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，長期使用糖皮質(zhì)激素，抵抗力低，容易合并各種潛在感染，致病菌可為革蘭氏陽性/陰性菌、厭氧菌，還需排除骨關(guān)節(jié)結(jié)核。 

       2.左膝腫脹及腘窩腫物是否為同一來源？后續(xù)應(yīng)如何治療？ 

       12月28日，超聲引導(dǎo)下于左小腿和腘窩處穿刺抽液，送檢驗科行細菌培養(yǎng)，且取樣前暫?？股匾蕴岣邫z出率。 

       12日30日，兩份標(biāo)本所接平板上均可見革蘭氏陰性桿菌純培養(yǎng)，菌量達+++，取菌落行質(zhì)譜鑒定，竟均為“沙門氏菌”！ 

       由于患者病情反復(fù)且病原特殊，檢驗科羅招凡主任第一時間向臨床口頭告知鑒定結(jié)果。此外，兩株菌株的藥敏結(jié)果非常接近，提示左膝腫脹及腘窩腫物很可能是同一來源。 

       在該病例中，從見到菌落生長到口頭報告臨床，僅僅過去20分鐘！對比傳統(tǒng)鑒定方法所需的12-24h，質(zhì)譜鑒定顯著提高了效率，且具備更高的準(zhǔn)確度和更廣的病原譜。 

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