來源：梅里埃診斷      時間：2018-05-00   08:30

       最近梅里埃的小伙伴們一個個都高興不起來，大家一直都在談?wù)撘粯蹲屓死Щ蟮摹把浮?，究竟發(fā)生了什么事情呢？

       故事還得從2018年第一次的全國臨檢中心的室間質(zhì)評說起，這次的質(zhì)控品中某一株菌引起了廣泛的討論和關(guān)注，其中的2號菌株是一株嗜血桿菌屬的細菌，但在最后的上報結(jié)果中卻出現(xiàn)了兩種不同答案：流感嗜血桿菌（H. influenzae）和溶血嗜血桿菌（H. hemolyticus），然而最后臨檢中心公布的結(jié)果是溶血嗜血桿菌。

       小編剛剛聽聞這個消息時也感到了一絲不安和壓力，畢竟這件事情的影響面還是挺大的，是不是會造成客戶對我們產(chǎn)品能力的質(zhì)疑？但經(jīng)過一番細想后又突然覺得這是一件挺好的事情，微生物學(xué)科本身就是一個不斷發(fā)展的學(xué)科，新的技術(shù)在這幾年不斷應(yīng)用于臨床，但是真正有多少人能夠冷靜的去看待和認識這些新的技術(shù)呢？這個錯誤也許梅里埃是犯下了，但這個錯誤卻給了我們所有人一個機會，真正客觀的、科學(xué)的了解質(zhì)譜技術(shù)和微生物學(xué)的一個機會，作為微生物診斷行業(yè)的領(lǐng)頭羊，我們不怕犯錯誤，怕的是不敢直面真實和客觀，以及毫無底線的商業(yè)誤導(dǎo)。

       嗜血桿菌屬是巴斯德氏菌科轄的一個革蘭氏陰性的、多形性的球桿菌屬。作為典型的球桿菌，因為他們的形狀有很大變化空間，他們被歸類為多形性細菌。該屬包括一些能顯著致病的細菌，如流感嗜血桿菌能造成敗血癥及兒童的細菌性腦膜炎，再如杜克雷嗜血桿菌是軟性下疳的病源細菌（以上內(nèi)容來自維基百科）。至于溶血嗜血桿菌，其實是人呼吸道上的正常定植共生菌，曾經(jīng)一度被認為不會引起侵襲性感染，但近幾年逐漸發(fā)現(xiàn)，很多感染其實是因為錯誤的將溶血嗜血桿菌鑒定成了流感嗜血桿菌而造成的冤案，在Anderson等的一項回顧性研究中1，確認了有7株與菌血癥、化膿性關(guān)節(jié)炎或腹膜炎相關(guān)的菌株曾經(jīng)被表型實驗的方法錯誤的鑒定為不可分型的流感嗜血桿菌，但在經(jīng)過包括多個分子位點的檢測后后，被確認為溶血嗜血桿菌的感染。

       這也確實說明：即流感嗜血桿菌和溶血嗜血桿菌本來就是高度親緣的，這兩種細菌和其他的嗜血桿菌不一樣，因為他們生長是需要血紅素（X因子）和NAD（V因子）的，利用這一點可以通過衛(wèi)星試驗將流感和溶血與其他嗜血桿菌區(qū)分開，而對于流感嗜血桿菌中產(chǎn)莢膜的那部分，也可以通過莢膜腫脹實驗輕松和溶血嗜血桿菌區(qū)分開，然而對于不產(chǎn)莢膜的那部分，則很難通過形態(tài)學(xué)、生化方法等傳統(tǒng)方法進行區(qū)分，通常這一部分的流感嗜血桿菌稱為無法分型的（nontypeable）。同樣對于溶血嗜血桿菌而言，如果能夠通過衛(wèi)星試驗觀察到明顯的溶血環(huán)，則可以簡單的進行區(qū)分，然而包括Anderson在內(nèi)的很多研究已經(jīng)證實2，并非所有的溶血嗜血桿菌都能觀察到明顯的溶血環(huán)。

       這其實也揭露了一個事實——傳統(tǒng)表型的鑒定方法可能做出過很多錯誤的診斷3，那么在表型實驗已然很難將這兩種細菌區(qū)分的情況下，還有什么其它更好的辦法呢？

       質(zhì)譜技術(shù)的出現(xiàn)提供了這樣一種全新的可能性，我們都知道質(zhì)譜技術(shù)是基于對細菌16S rRNA核糖體蛋白的分析，它的參比方法來源于16S rRNA的區(qū)段測序，和傳統(tǒng)的表型方法完全是兩周不同的鑒定模式，如果說傳統(tǒng)表型的鑒定方法是參考細菌的“行為方式”，則質(zhì)譜的鑒定方法則更接近于細菌的“本質(zhì)特征”。近年來，我們看到其實有很多關(guān)于使用MALDI-TOF MS進行嗜血桿菌鑒定的文章和研究，某些數(shù)據(jù)評估讓我們可以看到一定程度上質(zhì)譜確實相比傳統(tǒng)表型鑒定的方法能夠更準(zhǔn)確的鑒定到種水平4。

       但同時也需要強調(diào)的是，目前的質(zhì)譜數(shù)據(jù)庫仍然還有待進一步的補全和完善。其中有一篇文獻提到在使用某MALDI-TOF MS的原始數(shù)據(jù)庫的情況下，對于無法分型的流感嗜血桿菌僅僅76.9%（40/52）能夠正確鑒定到種水平，而對于溶血嗜血桿菌則完全沒有鑒定正確（0/20），但在進行本地菌株的數(shù)據(jù)補全后，能夠在系統(tǒng)發(fā)育樹上將這兩個種很好的分成兩個簇，同樣的待測菌株再次測試時能夠完全被正確的鑒定5。

       再讓我們看看分子的方法對此有何高招，對于此次室間質(zhì)評的這株細菌，其實也有很多實驗室將這株細菌拿到了第三方實驗室進行了16s rRNA的測序，但結(jié)果并不能讓人滿意，測序的結(jié)果在流感嗜血桿菌和溶血嗜血桿菌之間也給不出一個明確的結(jié)果，只能報告嗜血桿菌屬。

       而的確根據(jù)多篇文獻的描述5，對于區(qū)分流感嗜血桿菌和溶血嗜血桿菌，單純的16S rRNA測序可能是不足以解決所有問題的，以下的一些手段則可以作為補充：

       1、P6基因測序比較

       2、FucK和hpd基因PCR檢測（流感的特異位點）

       3、串聯(lián)16S rRNA和Rec A基因序列的系統(tǒng)發(fā)育分析

       但我們也都知道，單個位點的PCR檢測同樣不可能做到100%的敏感性和特異性，并且測序的方法也仍然依賴于強大的數(shù)據(jù)庫和分析方法，檢測成本高昂，對操作要求高，不可能作為一種常規(guī)的手段進行檢測。

       回到這次的室間質(zhì)評事件，我們發(fā)現(xiàn)其實只需要補充一個簡單的衛(wèi)星試驗+溶血試驗就能夠解決問題，而仔細體會室間質(zhì)評的目的，不可能是對某種特定方法學(xué)的比較，而是考驗實驗室的綜合診斷能力，從這一點出發(fā)，那些已經(jīng)擁有了質(zhì)譜儀器的用戶更應(yīng)該以一種嚴(yán)謹?shù)膽B(tài)度來對待。而在臨床上，目前質(zhì)譜結(jié)合傳統(tǒng)方法的鑒定仍然不失為一種可靠的解決流感和嗜血之間區(qū)分的手段。當(dāng)然，作為一家負責(zé)任的公司，梅里埃仍然持續(xù)在對此事進行跟蹤調(diào)查，我們將收集來自VITEK MS上的結(jié)果圖譜并上傳至梅里埃的全球客戶服務(wù)中心進行原因的調(diào)查，進一步的結(jié)果我們會稍后公布。

       綜上所述，在微生物檢驗的領(lǐng)域，沒有一種方法能夠100%的解決所有問題，任何方法都是工具，應(yīng)該學(xué)會靈活運用，而不是把正確答案寄托在某一種方法上，今天這個方法正確了，并不代表它永遠能夠正確。對于質(zhì)譜技術(shù)而言，我們一直不斷強調(diào)完善數(shù)據(jù)庫的重要性，即便如此，我們從來也不會也不敢宣稱對于某一種菌的鑒定，質(zhì)譜能夠做到100%的準(zhǔn)確性。而對于微生物實驗室來說，最重要的是診斷思維的養(yǎng)成，一切從臨床需求的角度出發(fā)，充分利用一切可以使用的方法，給到臨床最可靠的微生物結(jié)果。

       可以預(yù)見的是，流感嗜血桿菌和溶血嗜血桿菌的鑒定問題在未來仍然會是研究的熱點和討論話題，這一次室間質(zhì)評中梅里埃犯下了一個美麗的小錯誤，讓我們看到臨床微生物這個學(xué)科是多么的豐富有趣，沒有任何一個問題是簡單的是或否，沒有一種單一的方法能夠解答所有的疑團，而在所有這些線索中去挖掘真正有效的信息，為臨床醫(yī)生提供找到治療感染的正確之道，身為臨床微生物工作者，有什么理由不為自己的這份工作的價值感到驕傲呢？