原創(chuàng) 2017-03-06 整理：李若潔 SIFIC感染官微

講演者：王輝     整理：李若潔

       碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）已經(jīng)成為臨床面臨的重大挑戰(zhàn)，美國(guó)CDC 2013年把CRE列為緊急威脅。

       一、認(rèn)識(shí)CRE

      CRE是碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌。耐藥基因一般通過(guò)質(zhì)粒傳播，有很多型別，如KPC和NDM型，不管是絲氨酸酶還是金屬酶，都具備水解碳青霉烯類(lèi)藥物的特性。

       二、CRE的獨(dú)特特點(diǎn)

       為什么我們說(shuō)CRE非同一般，因?yàn)樗邆淞艘恍┆?dú)特特點(diǎn)：

       1. 腸桿菌科是人類(lèi)各類(lèi)感染的重要病原菌；

       2. 所致感染病死率高，疾病負(fù)擔(dān)重；

       3. 治療方案有限，有時(shí)僅剩替加環(huán)素、粘菌素可用；

       4. 耐藥基因在不同種的腸桿菌科細(xì)菌間可以“穿梭”——水平基因轉(zhuǎn)移；

       5. 傳播速度快，可以從院內(nèi)播散到社區(qū)。

       三、CRE感染風(fēng)險(xiǎn)因素

       導(dǎo)致CRE的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括免疫功能低下、實(shí)體器官和造血干細(xì)胞移植、入住ICU以及抗生素的使用等等。

       北京市兩家醫(yī)院，采用Case-Case-Control的方法探討CRE風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)后。從結(jié)果來(lái)看， CRE院內(nèi)感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素是三代或四代頭孢菌素的使用以及碳青霉烯類(lèi)的使用等。其病死率、ICU入住時(shí)間也明顯高于對(duì)照組。與死亡相關(guān)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素主要是中心靜脈置管和免疫抑制劑的使用。

       四、全國(guó)CRE增長(zhǎng)趨勢(shì)嚴(yán)峻

       2015年全國(guó)CARSS監(jiān)測(cè)顯示，CRE總體構(gòu)成比7.6%，上海、河南和北京地區(qū)構(gòu)成比≥15%。2003-2016年CMSS監(jiān)測(cè)16家教學(xué)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）構(gòu)成比呈明顯增長(zhǎng)，從2003年的1.5%增長(zhǎng)到2016年的16.1%。增長(zhǎng)的局面很?chē)?yán)峻，甚至超過(guò)了之前碰到的鮑曼不動(dòng)桿菌或者銅綠假單胞菌。 五北京大學(xué)人民醫(yī)院CRKP暴發(fā)控制案例分享 2015年我院調(diào)查數(shù)據(jù)顯示CRKP構(gòu)成比6.8%，低于北京市平均水平（18.7%）及全國(guó)平均水平（7.6%）。但到2016年第一季度16.51%，明顯高于以往基線(xiàn)水平。我院管理層高度關(guān)注，召集微生物室、院感、醫(yī)務(wù)等多部門(mén)，多學(xué)科合作遏制CRE的傳播。主要感染控制措施：

       1. 系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、預(yù)警；

       2. 實(shí)時(shí)推送預(yù)警信息；

       3. 及時(shí)去病區(qū)督查干預(yù)措施落實(shí)；

       4 .CRE患者病室環(huán)境物體表面采樣；

       5. 重點(diǎn)科室患者主動(dòng)篩查CRE；

       6. 對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行多重耐藥病原（MDRO）培訓(xùn)；

       7. 醫(yī)務(wù)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物使用的管理。

       6月份開(kāi)始逐步下降到基線(xiàn)水平。但因?yàn)橛衅渌t(yī)院的CRKP病人轉(zhuǎn)入，醫(yī)院的CRKP還是不斷出現(xiàn)。大家看一下2015年CARSS網(wǎng)監(jiān)測(cè)的我國(guó)各省份CRKP數(shù)據(jù)，對(duì)于高于全國(guó)平均水平的省市醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者需要給予關(guān)注。

       六、革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥機(jī)制

       關(guān)注傳播速度較快的產(chǎn)KPC-2 ST11菌株、產(chǎn)NDM質(zhì)粒的菌株。如果ESBLs、Ampc合并通道缺失，一般不需要采取特別的感控隔離措施。CRE的主要產(chǎn)酶類(lèi)型包括KPC、NDM以及OXA-48，中國(guó)以KPC型最多，目前未發(fā)現(xiàn)OXA-48型產(chǎn)生。

       七、產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌（CRKP）

       1. 種群結(jié)構(gòu)/系統(tǒng)發(fā)生：我國(guó)主要流行的序列型為ST11，全球流行的主要是ST258，從基因組數(shù)據(jù)來(lái)看，二者具有較近的親緣關(guān)系。

       2. 高毒力肺炎克雷伯菌（CR-hvkp）可以引起化膿性骨髓炎。如果高毒力菌株擁有碳青霉烯酶，引起的危害性非常大。雖然目前出現(xiàn)的非常少，但動(dòng)物模型中已經(jīng)證實(shí)。

       3.全球產(chǎn)KPC和NDM的肺炎克雷伯菌分布：KPC在中國(guó)、北美和歐洲地區(qū)較多，NDM在亞太地區(qū)比較高。2008-2016年國(guó)內(nèi)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)KPC和NDM在我國(guó)蔓延。

       4. 治療法則： 含碳青霉烯類(lèi)的聯(lián)合治療可以顯著降低病死率，治療決策需要根據(jù)MIC進(jìn)行。當(dāng)碳青霉烯類(lèi)MIC≤8mg/L，含該藥方案顯著降低病死率。新藥的研發(fā)充滿(mǎn)了希望。

       八、結(jié)論：

       1. CRE已成為臨床面臨的重要挑戰(zhàn)，CRE病死率高、傳播快；

       2. KPC、NDM是最主要的耐藥機(jī)制，可通過(guò)質(zhì)粒傳播；

       3. 特別要關(guān)注KPC-2 ST11、NDM菌株；

       4. 早期快速診斷、落實(shí)實(shí)用的集束化感控措施至關(guān)重要；

       5. 主動(dòng)篩查、嚴(yán)格的接觸隔離、環(huán)境消毒是避免CRE傳播的重要措施；

       6. 感控的真正落地需要管理層支持、多學(xué)科協(xié)作；

       7. 聯(lián)合治療非常重要，治療決策需要根據(jù)MIC進(jìn)行，新藥充滿(mǎn)希望。

感    悟

      王輝教授從CRE的分型、特點(diǎn)、國(guó)內(nèi)外流行趨勢(shì)等角度向我們闡述了CRE的嚴(yán)重性。由于病死率高、傳播快，近十年CRE在我國(guó)迅速蔓延。如果不盡快行動(dòng)起來(lái)進(jìn)行遏制，后果將非常嚴(yán)峻。王教授又以自家醫(yī)院的切身經(jīng)歷為例，告訴大家如果想要降低CRE的發(fā)生率，管理層的重視、各學(xué)科/部門(mén)的合作、集束化感控措施的執(zhí)行至關(guān)重要。聯(lián)合治療效果顯著，治療決策需要根據(jù)MIC進(jìn)行。

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圖文編輯：獨(dú)白

審稿：趙靜 孫慶芬

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